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疑难病治疗思路及方法

2019-07-08 12:46:05来源:励志吧0次阅读

  专家:宋哲娥 重庆三峡学院

  疑难杂病有五个特点:久治不效;久病多种疾病;兼症或并发症多,且同时有几种主症;脉诊与舌诊、主观症状与客观检查互相矛盾;对药物反应不正常。疑难病之难,不是难在无证可辨,而是难在证多杂乱,难分难辨,难以定论,无从下手。笔者根据多年临床经验,认为除了用整体观念和辨证论治外,还总结出了几条治疗疑难病的思路和方法,以供同道参考。

  宏观辨证与微观辨证相结合

  中医学是在古代朴素唯物主义和自然辨证法指导下,从宏观上来认识人及*疾病的。随着科学技术的不断发展,仅凭医生的直观感受和病人自觉症状诊断疑难疾病,显然是不够的,现代医学检测手段(影像学、病理学、基因诊断学)的运用,对于揭示疾病的本质发挥着巨大的作用,这是前人不可想象的。在此背景下,不少医家注意到,结合现代医学检测手段不仅拓宽和加剧了传统 四诊 视野,而且在某种程度上的确能提高中医临床诊治水平。如肝硬化腹水,属于中医四大难证之一,按传统的中医理论认识本病,病位在肝、脾、肾,病机为气滞、血瘀、水停,但疗效并不理想。现代医学认为肝硬化腹水的产生,主要是门静脉循环障碍,致使血管中水分渗出腹腔所致,同时肝功能损伤引起的血浆蛋白下降,亦是形成水肿、腹水的重要原因。所以结合现代医学的微观辨证方法,运用活血化瘀法能减轻或下降门静脉高压引起的血管瘀滞状态,回缩肝脾,以消除腹水。对于难治性腹水患者,输入适量的*白蛋白,可以提高血浆胶体渗透压,充实循环血容量,从而提高利尿作用,减少腹水量。基于以上中西医认识,融宏观辨证与微观辨证为一体,辨证用药,并将活血化瘀法贯穿于始终,大大提高了疗效。

  中医临床疗效的判断决不能仅满足于症状的改善,还必须结合微观指征的变化,方能得出令人信服的结果,以提高中医临床疗效的客观显示度。

  中医辨证与西医辨病相结合

  辨证是对疾病发生、发展过程中某一阶段的横向认识,或同一疾病的各种不同表现形式的分别认识。辨病是对疾病发生、发展全过程的纵向认识,有助于抓住贯穿疾病整个过程的基本矛盾。

  从客观上讲,辨证是对疾病进行动态的观察,是对疾病程序的诊断。然而中医学对证的认识只能依靠直观感觉来作归纳、分析和判断,不能在某些问题上,特别是对某些局部问题再作进一步的深入。随着医学科学的发展,中医的辨证若能结合西医辨病,把证和病有机结合开头,把西医的病理解剖和各种现代理化检查指标纳入到中医的辨证中来,就可弥补中医的局限性。同时中医辨证亦可以弥补西医的不足,如西医诊断无病但患者感觉不适,或西医诊断明确的疑难病但疗效不佳,用中医中药来辨证治疗,优势互补,充分发挥两者之长,寻求自己发展道路,这是时代赋予我们中医辨证的新内容,也是中医走出国门、走向世界的一条道路。

  辨疑不惑 治难不乱

  医者应博学多识,多读医书,浏览诸子百家著作,扩充自己的知识面,善于捕捉四诊八纲信息,哪怕是某一细小的症状也决不放过,有了信息素材,才有证可辨。认真总结前医或本人的治疗得失,注意参考、借鉴前医辨证思路,力求无误。针对疑难病错综复杂的特点,要抓住主要矛盾,不可贪多求快。对常用方剂和药物的性能功用、药力强弱要深刻认识,娴熟使用,觅方出奇制胜,或采用游击战术,或采用持久战术,有胆有识,有方有守,擅用单方、验方。当一方一法治疗复杂病感到疗效不佳时,可吸取中医各种疗法之长,协同作战,如外治、针灸、推拿、按摩、气功等,或攻其一点、不及其余。

  总之,医者必须有扎实的理论基础,丰富的临床经验,正确的辨证方法和灵活的治疗思路,不断探索总结辨证论治的方法技巧,找出 证 的本质,自可得心应手。

  专家: 张治宇 北京中医药大学

  针灸治疗眼科病证的适应证较少,临床报道也不多。最近,笔者在跟随北京中医药大学张吉教授门诊时发现,针药并用可下降眼压,现总结如下。

  吕某,男,21岁,2008年 月29日首诊。主诉:头痛目眩,视物不清10余年,近两个月加油添醋。患者7岁时头胀,视力降明显,诊断为 青光眼 ,虽经过治疗但未见明显效果,视力逐渐下降,至 年前病情加油添醋,又检查出 白内障 及 眼底病 ,先后经过 次手术,但病情无改善,头痛、眼胀时有发生,情绪不舒即加油添醋。现症:神清,形体消瘦,朝气蓬勃郁闷,不愿讲话,心烦,夜卧差,头痛目眩,动则尤甚,视物不清,视远更为困难,眼球活动不利,眼结膜呈昏暗混浊状,触按眼球,眼珠微硬,其瞳色亦微浊,晶珠混浊,眼压R(右)45mmHg,L(左)50mmHg,饮食一般,腹胀,大便干,有时呈羊屎状。脉沉弦,心率为72次/分,舌质干、边暗,苔黄腻。

  诊断:中医为高风内障、青风内障、园翳内障,证属肝肾阴虚、阴虚阳亢;西医为青光眼、白风障、眼底病。

  治则:滋补肝经,抑肝潜阳,清头明目。

  方药:拨云退翳丸加减(《古今医统大全》)。

  药物:细生地15克,元胡12克,天麻12克,钩藤15克,草决明12克,蔓荆子12克,薄荷12克,枳实12克,白蒺藜12克,甘菊花12克,当归12克,川芎10克,红花12克,桃仁12克,丹参15克,木贼12克,蝉蜕12克,蛇蜕12克,密蒙花12克,天花粉12克,黄连12克,熟地12克,山萸肉12克,丹皮12克,知母12克,龟板胶15(烊化)克,炙甘草8克,7剂,水煎服。

  针灸取穴:百会,目窗,头维,太阳,睛明,球后,合谷,支沟,阴谷,曲泉,三阴交,足三里,太溪。头部穴位以平刺0.5寸~0.8寸局部酸胀感明显为佳,睛明穴选取0.25mm 25mm毫针,左手抵住眼球,针尖向眼眶内上角右手持针徐徐压入5mm左右,不捻转不提插,有胀感为宜。球 选取0.25mm 40mm毫针,常规消毒后,右手抵住眼球,让患者略腾飞看,于眼眶下缘外1/4处,让患者轻轻闭目,右手轻轻压入深达1厘米~1.5厘米,不提插不转捻,留针 0分钟,中间不行针。取针时用左手按住眼球,右手轻轻提针,出针后再轻按1分钟,防止出血。肢体上穴位均以提插捻转手法,以得气为宜,留针 0分钟,中间行针1次。

  二诊(4月6日)服药7剂,针灸 次。效果非常明显,发懵头胀明显减轻,朝气蓬勃状态好转,眼压下降明显,右眼由45mmHg下降至 2.1mmHg,左眼由50mmHg下降至 4.2mmHg。原方又加酒大黄(后下)10克,郁李仁12克,炒枣仁12克,14剂。针灸加腹哀,大横,照海。

  三诊:又服中药14付,针灸10次。症状继续好转,已无头痛头眩之症,眼睛发胀已大减,朝气蓬勃畅快,视物又较清楚,眼压,右侧为25.1mmHg,左侧为24.1mmHg。前方去薄荷、蔓荆子、荆芥穗、黄连,加黄精12克,青箱子12克,又服14剂,针灸10次。

  四诊:又经过半个多月治疗,症状明显好转,无头痛目眩,尚有眼干,口干,大便略干,手足有汗,舌质红,少苔,脉沉细,心率64次/分,家属反映于5月中旬左右,右眼压已降至17.4mmHg,左眼已降压14.1mmHg。

  患者因素体虚衰,肝肾不足, 不能上濡于目,以致目睛干涩,视物昏花,阴虚阳亢,故发懵目眩。

  张老认为,睛明视物与脏腑机能有关,如《灵枢 大惑论》中说: 五脏六腑之精气,皆上注于目,而为之精,精之窠为眼 ,说明脏腑之精气,上聚于眼,眼睛才能发挥视物精明的目的。若脏腑功能虚弱,其精微不能上养于目,则可发生视物不清等眼病。

  在中药应用上,张老根据中医理论,风轮属肝,水轮属肾,故常以滋养肝肾为治本之剂,常用六味地黄丸为底方,若有阴虚阳亢者加天麻、钩藤、草决明、蔓荆子、薄荷等,均为平肝潜阳之品,用以治疗发懵目眩较重,阳亢明显,草决明兼有清肝明目,通大便作用;若眩晕较重者,酌加祛风疏肝明目之剂,常用白蒺藜、蝉蜕、蛇蜕,具有驱风明目退翳作用,张老还常用大量活血祛瘀药物如当归、川芎、红花、桃仁、丹参等以增强营血以供养于目,所谓 目得血能视 。

  张老认为,十二经脉皆通于目,但以肝肾之经最为重要。故本证应以滋补肝肾为主,兼补脾胃以养气血,故以曲泉、阴谷之下合穴为主,兼用太溪、太冲,肝肾之原穴以补肝肾,用足三里、阴陵泉以补脾胃为治疗的基础。局部取穴也非常重要,如取睛明穴以明目退翳。诸穴以滋阴疏肝养肾为主,以清肝明目退翳为辅,肝肾之阴得补,疏肝理气情志畅通,清目退翳,睛明之气疏展则眼压可降。

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